腹水（ascites）是指腹腔內(nèi)液體的病理性積聚，是一種體征而非疾病。當(dāng)積液量少時(shí)，患者可無癥狀，隨著積液量的增加，可表現(xiàn)為腹脹和腹部不適、惡心、嘔吐、早飽、燒心和呼吸困難。

在臨床上，經(jīng)常會(huì)遇到腹水患者，多由肝硬化導(dǎo)致。但其實(shí)除了肝硬化，腹水病因多樣且復(fù)雜，涉及多系統(tǒng)和多種疾病。本文將介紹腹水的常見病因，以及腹水病因的診斷思路。

腹水的常見病因

1. 肝臟及門脈系統(tǒng)疾病

（1）肝硬化性腹水

慢性肝病如病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病等，均可進(jìn)展為肝硬化，而腹水是肝硬化最常見的并發(fā)癥之一。

目前認(rèn)為，肝硬化腹水形成的原因有：門靜脈高壓、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活性增強(qiáng)、其他血管活性物質(zhì)分泌增多或活性增強(qiáng)、低白蛋白血癥、淋巴回流受阻（表1）。

（2）非肝硬化性腹水

除了肝硬化，其他病因也可導(dǎo)致門脈高壓，進(jìn)一步引發(fā)腹水。常見病因?yàn)椋?/p>

? 竇前性所致的門脈高壓：最常見的是門靜脈系統(tǒng)血栓形成，其他原因包括血吸蟲病、先天性肝纖維化和特發(fā)性門脈高壓癥等。

? 竇后性所致的門脈高壓：常見的原因?yàn)椴技泳C合征。

2. 惡性腫瘤

各種惡性腫瘤引起的惡性腹水（MA）是第二大常見的腹水原因。MA常見于卵巢癌、結(jié)腸癌、直腸癌、胰腺癌、子宮癌、胃癌和原發(fā)性腹膜癌，以及淋巴瘤、肺癌和乳腺癌等腹部外腫瘤。同時(shí)，高達(dá)20%的MA病例原發(fā)腫瘤不明確。

胃癌和卵巢癌患者在首次診斷時(shí)更有可能出現(xiàn)MA，而乳腺癌患者往往在首次診斷和治療后數(shù)月甚至數(shù)年才出現(xiàn)MA。

MA的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，可能是血管通透性改變和淋巴引流障礙同時(shí)作用的結(jié)果。原發(fā)腫瘤表達(dá)的血管內(nèi)皮生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）可促進(jìn)腫瘤新生血管形成和毛細(xì)血管通透性增加，進(jìn)而促進(jìn)腹水積聚。此外，MA與腹膜壁層新生血管的增加有關(guān)。腹腔內(nèi)的腫瘤細(xì)胞也直接阻斷淋巴通道，導(dǎo)致腹腔內(nèi)液體聚集。

3. 心血管系統(tǒng)疾病

如充血性心衰、心包炎、肝靜脈以上的下腔靜脈梗阻等心血管系統(tǒng)疾病，可導(dǎo)致靜脈回流受阻，使腔靜脈及其屬支壓力升高，肝臟淤血，門靜脈回流受阻，從而促使腹水的產(chǎn)生。

4. 腎臟疾病

如腎小球腎炎、腎小管病變、晚期腎衰等腎臟疾病，尿蛋白增加，血清蛋白丟失嚴(yán)重，導(dǎo)致水腫，腹水是全身性水腫的一部分。

5. 膽管和胰腺炎癥或損傷

由于膽管和胰腺的炎癥和/或被破壞而發(fā)生的腹水，多見于外傷、急慢性胰腺炎，也可見于胰腺假性囊腫破裂。

6. 感染

可引起腹水的感染因素包括：細(xì)菌性、結(jié)核性、真菌性和寄生蟲性。其中，90%的結(jié)核性腹膜炎可發(fā)生腹水，而非結(jié)核性感染性腹水多見于自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。其他病原體包括寄生蟲，如絲蟲病和蛔蟲病，絲蟲病可致乳糜樣腹水；衣原體通過性傳播感染，導(dǎo)致盆腔感染和腹水的形成。

7. 結(jié)締組織病

結(jié)締組織病是腹水不可忽視的原因，其中系統(tǒng)性紅斑狼瘡是最常見的病因。

8. 其他病因

致腹水的其他病因包括：

? 低白蛋白血癥：白蛋白丟失性腸病、營養(yǎng)不良；

? 乳糜樣腹水：原發(fā)性乳糜樣腹水較罕見，常見于淋巴管發(fā)育不良。繼發(fā)性乳糜樣腹水的原因多樣，包括肝硬化、惡性腫瘤、肺結(jié)核、絲蟲病等。創(chuàng)傷性乳糜樣腹水通常是醫(yī)源性的，由腹腔淋巴管或腹膜后淋巴結(jié)清掃手術(shù)所致。

? 其他一些腹膜疾?。篧hipple病、家族性地中海熱、子宮內(nèi)膜異位癥、腹膜淀粉樣變等。

通過SAAG對(duì)腹水進(jìn)行分類

檢測(cè)血清-腹水白蛋白梯度（serum-ascites albumin gradient, SAAG）有助于判斷腹水的病因，對(duì)于既往無肝病史，初次就診的腹水患者的病因診斷有所幫助。SAAG即血清白蛋白與同日內(nèi)測(cè)得的腹水白蛋白間的差值[SAAG = 血清白蛋白(g/L)﹣腹水白蛋白(g/L)]（“同日檢測(cè)”是關(guān)鍵?。?。SAAG≥11 g/L有97%的概率為門靜脈高壓性腹水。SAAG＜11 g/L的腹水多為非門靜脈高壓性。

鑒別思路如下圖：