拉米夫定耐藥，換用阿德福韋又出現(xiàn)腎毒性
胡楊先生問：
2002年8月—2003年8月服賀普丁1年，YMDD變異，擅自停藥。2005年末肝功異常，2006年2月至2015年8月服代丁，每天一粒。2015年8月至今停用代丁，原因是2015年8月血肌酐異常、有尿糖、尿蛋白。服代丁及停藥期間，肝功正常，一直是“小三陽”，病毒小于1000copies/ml目前，血肌酐仍偏高，尿常規(guī)正常，血磷偏低、尿β2微球蛋白高。
回答：
拉米夫定耐藥，阿德福韋發(fā)生腎毒性，治療很棘手。
當(dāng)前可用恩替卡韋2片，國產(chǎn)的潤眾療效可靠、也較便宜。但時間長了也可能耐藥，最好每6個月做耐藥試驗，一發(fā)現(xiàn)rtM204V/I位點(diǎn)變異，就換用替諾福韋，比阿德福韋腎毒性小很多。根據(jù)血肌酐算出腎小球濾過率（可請腎內(nèi)科的醫(yī)生幫助）。濾過率<90，每36小時服藥1片；濾過率<60，每48小時服藥1片，每個月檢查24小時尿中的β2微球蛋白，這樣用藥是安全的。
【補(bǔ)充分析】
為什么當(dāng)前還有這么多患者發(fā)生拉米夫定耐藥？
拉米夫定已經(jīng)臨床應(yīng)用13年，容易耐藥已經(jīng)成為許多人的常識，也有許多防止的辦法?，F(xiàn)在還有患者發(fā)生拉米夫定耐藥，多數(shù)是患者無知，也有的是主治醫(yī)生的責(zé)任。
有人以為等拉米夫定耐藥后，只要加阿德福韋就行，但有許多人可能不行。沙漠胡楊先生就遇到了困難，他的情況可能不多；但有腎臟病的乙肝患者不算很少；要生育的患者更多，如果此前拉米夫定已經(jīng)耐藥，進(jìn)一步的治療會很棘手。
阿德福韋腎毒性怎樣檢查確定？
許多患者對阿德福韋的反應(yīng)過度（比無知好很多），血清肌酐稍增高就很緊張。你可知道？肌酐稍增高可以由于最近肉食較多、或檢查前肌肉活動過多。素食3天、檢查前休息好也許肌酐就正常了。其實肌酐增高主要是腎小球的病變（如腎炎），而阿德福韋腎毒性卻是腎小管的損傷。沙漠胡楊先生檢查24小時尿液β2微球蛋白增高，才是對阿德福韋腎毒性最確切的診斷。
恩替卡韋有交叉耐藥怎么辦？
阿德福韋發(fā)生腎毒性，最好換用恩替卡韋。
但胡楊先生曾經(jīng)拉米夫定耐藥，即使停藥多年，耐藥病毒株已經(jīng)在肝細(xì)胞內(nèi)潛伏，再次服用很快又會出現(xiàn)。恩替卡韋對拉米夫定有交叉耐藥性，這就是上面強(qiáng)調(diào)的千萬要防止拉米夫定耐藥。
恩替卡韋的藥效很強(qiáng)，每天2片多數(shù)能控制病情，但服用時間太長也會發(fā)生恩替卡韋本身標(biāo)記位點(diǎn)的變異而耐藥。
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