大家都知道，隨著天氣的越來(lái)越熱，科室的病人也慢慢少了。夏天心血管疾病的發(fā)作明顯減少了，科室進(jìn)入“淡季”。但是我們不得不說(shuō)的是，雖然病人少了，但是住院病人的病情卻都是比較重的，其中很大一部分都是心力衰竭。對(duì)于心力衰竭的治療，目前已經(jīng)相對(duì)規(guī)范，但是很多的細(xì)節(jié)卻值得我們關(guān)注。

上周五下午，在門(mén)診五樓例行多學(xué)科討論會(huì)，突然電話響了起來(lái)，是科室內(nèi)住院醫(yī)生小王打來(lái)的，他研究生畢業(yè)工作兩年，業(yè)務(wù)水平相對(duì)不錯(cuò)，他也知道我在開(kāi)會(huì)，估計(jì)是遇到什么急事，不然這個(gè)時(shí)候不會(huì)打電話。

接起電話，里面?zhèn)鱽?lái)急促的聲音“李主任，中午收了一個(gè)心衰的病人，可是病人現(xiàn)在比較重，可能需要你過(guò)來(lái)看一下?！薄靶乃サ牟∪?？小王在醫(yī)院見(jiàn)了不少，基本的處理應(yīng)該沒(méi)有大問(wèn)題，怎么會(huì)這么急打電話？”來(lái)不及細(xì)想，和同事打了個(gè)招呼，一路小跑來(lái)到科室。病人什么情況？我邊往病房走邊問(wèn)道。是一個(gè)急性左心衰竭的老年女性，72歲，既往冠心病病史20多年，痛風(fēng)病史5年。3天前開(kāi)始出現(xiàn)呼吸急促，夜間不能平臥，大汗，雙下肢中度凹陷型水腫，雙肺可聞及滿布濕羅音。急檢查BNP>5000pg/ml。腎功能輕度異常，電解質(zhì)正常。入院后給予按急性心衰處置，可是靜推了兩次40毫克呋塞米，已經(jīng)將近3小時(shí)了，病人一直都沒(méi)有尿，呼吸困難也沒(méi)有緩解，面色青紫，血氧80%。

沒(méi)尿？，我快速思考：是因?yàn)槔騽┝拷o的不夠？急性腎功能衰竭？入量太少？.....

來(lái)到病人床前，病人坐在床邊，表情比較痛苦，查體聽(tīng)診基本和小王匯報(bào)的一致，再次詢問(wèn)患者，有沒(méi)有想排尿的感覺(jué)?；颊哒f(shuō)沒(méi)有。李主任，是加大利尿劑的劑量？還是導(dǎo)尿？小王說(shuō)出了他的想法。

80毫克的速尿?qū)τ诖蠖鄶?shù)病人來(lái)說(shuō)，基本都會(huì)有效，可是這個(gè)病人卻沒(méi)有反應(yīng)，是什么原因?qū)е碌?？繼續(xù)加大劑量，有可能會(huì)有效，但是也要考慮加大劑量可能出現(xiàn)的耳毒性等副作用，也可能會(huì)引起痛風(fēng)。患者沒(méi)有尿意，很可能是因?yàn)榘螂桌餂](méi)有尿而不是尿不出來(lái)。當(dāng)務(wù)之急是要找到利尿不起作用的原因。后經(jīng)過(guò)叩診證實(shí)患者膀胱的確沒(méi)有尿。

突然之間，我想到了以前看到的類(lèi)似病例，病人血?dú)獠榱藳](méi)？我問(wèn)道，沒(méi)有查。小王一臉茫然，回答道。趕緊查血?dú)猓?0分鐘后血?dú)饨Y(jié)果顯示，嚴(yán)重酸中毒！立即給予碳酸氫鈉100毫升靜脈滴注，30分鐘后患者尿量增加，排尿800毫升。病人病情穩(wěn)定后，我看著一臉疑惑的小王，和他講了我以前看到的病例，當(dāng)時(shí)和這個(gè)類(lèi)似，當(dāng)時(shí)剛好有一個(gè)專(zhuān)家過(guò)來(lái)查房，道出了其中的原理。心力衰竭會(huì)導(dǎo)致腎動(dòng)脈的灌注不足，腎血流減少，從而引起腎功能的受損，這個(gè)過(guò)程可快可慢。但是，心衰同時(shí)會(huì)影響呼吸功能，導(dǎo)致缺氧，引起酸中毒，兩者共同作用促使交感神經(jīng)活性和RASS系統(tǒng)活性增強(qiáng)，從而導(dǎo)致血管收縮，其中腎動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮，導(dǎo)致腎血流減少，不利于利尿藥到達(dá)作用部位，發(fā)揮利尿作用！當(dāng)酸中毒糾正后，腎血流增強(qiáng)，腎臟排泄功能也得以改善。

通過(guò)這個(gè)病例，我深切體會(huì)到心內(nèi)科無(wú)小事，醫(yī)務(wù)人員要用心。我們都知道治療心衰要利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心、用嗎啡，可是我們更應(yīng)該仔細(xì)思考使用后沒(méi)有效果這些問(wèn)題！